介護記録の書き方で悩む新米介護士さんへ：主観を排除し、客観的な記録を書くための具体的な方法
介護記録の書き方で悩む新米介護士さんへ：主観を排除し、客観的な記録を書くための具体的な方法
この記事は、介護記録の書き方に悩む新米介護士のあなたに向けて書かれています。介護の現場では、記録は非常に重要な役割を果たしますが、「主観を入れずに書く」という指示に、どのように対応すれば良いのか戸惑うこともあるでしょう。この記事では、客観的な記録を書くための具体的な方法を、例文を交えながら分かりやすく解説します。記録の質を向上させ、自信を持って業務に取り組めるように、一緒に学んでいきましょう。
新米介護士です。介護の記録の書き方で出来るだけ主観で書かない事、と教わりました。それでもイマイチ分りません。例を挙げて書き方を簡単に出いいので教えてください。
なぜ介護記録は客観的に書く必要があるのか？
介護記録を客観的に書くことは、質の高い介護サービスを提供するために不可欠です。客観的な記録は、以下の点で重要です。
- 情報の正確性：主観的な記述は、観察者の解釈や感情によって歪められる可能性があります。客観的な記録は、事実に基づいた正確な情報を提供し、他のスタッフが利用する際の誤解を防ぎます。
- 継続性：客観的な記録は、利用者の状態やケア内容の継続性を保証します。記録が具体的であればあるほど、後から記録を参照するスタッフは、利用者の変化を正確に把握し、適切なケアを継続して提供できます。
- 多職種連携：医師、看護師、理学療法士など、多職種の専門家が記録を共有し、連携してケアを提供します。客観的な記録は、専門家間のコミュニケーションを円滑にし、より質の高いチーム医療を可能にします。
- 法的証拠：介護記録は、法的問題が発生した場合の重要な証拠となります。客観的な記録は、介護サービスの提供状況を正確に示し、法的リスクを軽減します。
客観的な記録を書くための具体的な方法
客観的な記録を書くためには、以下のポイントを意識しましょう。
1. 五感を活用した観察
利用者の状態を正確に把握するために、五感（視覚、聴覚、触覚、嗅覚、味覚）を最大限に活用します。例えば、食事の様子を記録する際、以下のように具体的に記述します。
- 視覚：「食事の約7割を摂取。ご飯は全て食べ、おかずは半分残した。」
- 聴覚：「食事中、むせる様子は見られなかった。」
- 触覚：（食事介助を行った場合）「口を開ける際に、やや硬さが見られた。」
- 嗅覚：「食事から異臭は感じられなかった。」
- 味覚：（本人が言及した場合）「『美味しい』と話していた。」
五感で得られた情報を記録することで、より詳細で客観的な記録を作成できます。
2. 具体的な数値や表現の使用
抽象的な表現を避け、具体的な数値や表現を用いることで、記録の客観性を高めます。例えば、排泄の記録では、以下のように記述します。
- 悪い例：「便が出た。」
- 良い例：「10:00、軟便が少量排泄された。色は茶色。」
体温、血圧、脈拍数、食事量など、測定可能なデータは必ず記録します。言葉遣いも重要で、「少し」や「たくさん」といった曖昧な表現は避け、「100ml」や「3分の2」など、具体的な表現を使用します。
3. 事実と解釈の区別
記録には、事実（客観的な観察結果）と解釈（観察者の判断）を区別して記述することが重要です。例えば、利用者の行動について記録する場合、以下のように区別します。
- 事実：「14:00、居室で立ち上がり、数歩歩いた後、椅子に座った。」
- 解釈：「今日は機嫌が良いようだ。」（これは解釈であり、記録には含めない）
解釈が必要な場合は、事実に基づいて、客観的な根拠を明記した上で記述します。「14:00、居室で立ち上がり、数歩歩いた後、椅子に座った。表情は穏やかで、楽しそうに周囲を見渡していた。」
4. 状況に応じた記録のポイント
記録するべき内容は、利用者の状態や状況によって異なります。以下に、よくある状況別の記録のポイントをまとめます。
- 食事：食事量、摂取時間、食事形態、食事中の様子（むせ、咳など）、本人の訴え（味、食欲など）
- 排泄：排尿・排便の回数、時間、量、性状（色、硬さなど）、排泄時の様子（いきみ、痛みなど）
- 睡眠：睡眠時間、睡眠の質（寝付き、中途覚醒など）、睡眠中の様子（いびき、呼吸の状態など）
- 入浴：入浴時間、入浴中の様子（体温、顔色など）、入浴後の状態（皮膚の状態など）
- バイタルサイン：体温、血圧、脈拍数、呼吸数、SpO2
- 精神状態：表情、言動、行動、気分、訴え
- その他：外傷、褥瘡、服薬状況、特別な処置、面会者の情報
5. 例文で学ぶ記録の書き方
以下に、具体的な状況に応じた記録の例文をいくつか紹介します。これらの例文を参考に、ご自身の記録に役立ててください。
- 例1：食事の記録
- 例2：排泄の記録
- 例3：睡眠の記録
- 例4：バイタルサインの記録
- 例5：精神状態の記録
12:00、昼食。全粥、魚の煮付け、野菜の煮物、味噌汁。全粥をほぼ完食、魚の煮付けを半分残し、野菜の煮物と味噌汁は完食。食事中、むせる様子は見られなかった。「美味しい」と話していた。
09:00、排尿。尿量150ml、色は薄い黄色。排尿時に痛みや違和感の訴えなし。15:00、排便。軟便が少量排泄された。色は茶色。排便後、すっきりした表情をしていた。
22:00、就寝。23:00まで寝付かれず、体位変換を促すと入眠。03:00に一度覚醒し、トイレに誘導。その後、再び入眠し、07:00まで睡眠。呼吸は安定しており、いびきはなかった。
08:00、体温36.8℃、血圧130/80mmHg、脈拍72回/分。呼吸数16回/分。SpO2 98%。
10:00、居室でテレビを観ていた。表情は穏やかで、時折笑顔を見せていた。「今日は天気が良いね」と話していた。
記録を書く際の注意点
客観的な記録を書く際には、以下の点にも注意しましょう。
- 正確な時間：記録は、発生した時間に合わせて正確に記載します。
- 簡潔な表現：冗長な表現は避け、簡潔で分かりやすい文章を心がけます。
- 専門用語の適切な使用：専門用語を使用する場合は、誰が見ても理解できるように、正確な意味で使用します。
- 修正のルール：記録を修正する場合は、二重線で消し、訂正印を押します。修正箇所が特定できるように、修正理由を記載することも重要です。
- 個人情報の保護：記録には、個人を特定できる情報を記載する際は、プライバシー保護に十分配慮します。
記録の質を向上させるためのヒント
記録の質を向上させるためには、日々の努力と工夫が必要です。以下のヒントを参考に、記録スキルを磨きましょう。
- 先輩スタッフの記録を参考に：経験豊富な先輩スタッフの記録を参考に、良い点を取り入れ、自分の記録に活かしましょう。
- 記録に関する研修への参加：記録に関する研修に参加し、知識やスキルをアップデートしましょう。
- フィードバックを求める：上司や同僚に記録を見てもらい、フィードバックを求めることで、改善点を見つけ、記録の質を向上させましょう。
- 記録の振り返り：定期的に自分の記録を振り返り、改善点を見つけ、次回の記録に活かしましょう。
- 情報収集：介護に関する最新の情報や、記録に関する情報を積極的に収集し、知識を深めましょう。
これらのヒントを実践することで、記録スキルを向上させ、より質の高い介護サービスを提供できるようになります。
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まとめ
介護記録を客観的に書くことは、質の高い介護サービスを提供するために不可欠です。五感を活用した観察、具体的な数値や表現の使用、事実と解釈の区別、状況に応じた記録のポイント、そして例文を参考に、客観的な記録の書き方をマスターしましょう。記録スキルを向上させるためのヒントを参考に、日々の業務に活かしてください。新米介護士のあなたが、自信を持って業務に取り組めるよう、応援しています。
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