介護職の申し送り事項と特記事項の違いが分からない？ベテラン介護士が教える、記録業務のコツ
介護職の申し送り事項と特記事項の違いが分からない？ベテラン介護士が教える、記録業務のコツ
この記事では、介護職の記録業務における「申し送り事項」と「特記事項」の違いについて、具体的な事例を交えながら解説します。介護記録の正確性は、利用者の安全と質の高いケアに不可欠です。この記事を読めば、記録業務の疑問が解消され、日々の業務がスムーズになるでしょう。
介護職務の伝達業務について質問です。
申し送り欄と、特記事項の欄の区別が今ひとつ解りません。
ある事業所の当日記録書には、特記事項と申し送り事項の2種類の書き込み欄があります。事業所の統括責任者に説明を頂いてもあやふやで、しっかりした区別の説明を受けられず、その都度書き込みの内容は、のべつ幕なしにかわります。
施設長のご機嫌で内容等の指摘がなされますが、明確な区分けが解りません？
申し送りの欄には 引き継ぐ仕事に対して留意すべき事を書き込みのちの対処に配慮してもらうもの…
特記欄には 留意すべき事柄では無く記録的事項…
一例としまして…
利用者の身体的変動を申し送りに書き込みとし
利用者の購入品、(買っておきましたよというような品)などについては、特記事項
と思っておりますが、お教え頂けませんでしょうか？
1. 申し送り事項と特記事項：基本の区別
介護記録における「申し送り事項」と「特記事項」の区別は、業務の効率化と利用者のケアの質を向上させるために非常に重要です。それぞれの役割を理解し、適切に使い分けることで、情報伝達がスムーズになり、チーム全体での連携が強化されます。
1.1 申し送り事項とは？
申し送り事項は、主に次の勤務者に引き継ぐべき重要な情報を記録する欄です。具体的には、利用者の状態の変化、特別な対応が必要な事項、今後のケアに影響を与える可能性のある情報などが含まれます。申し送り事項は、利用者の安全と健康を守るために、正確かつ迅速に伝達される必要があります。
- 目的: 次の勤務者に、利用者の状態やケアに関する重要な情報を伝える。
- 内容:
- 利用者の体調の変化（バイタルサイン、症状など）
- 特別な処置や対応（服薬、食事介助、体位変換など）
- 緊急時の対応（転倒、発熱など）
- 今後のケア計画に影響する情報
- 重要性: 申し送り事項の抜け漏れは、利用者の安全を脅かす可能性があります。
1.2 特記事項とは？
特記事項は、その日の出来事や、利用者の行動、言動などを客観的に記録する欄です。申し送り事項ほど緊急性は高くありませんが、利用者の生活の質や、ケアの質の評価に役立つ重要な情報が含まれます。特記事項は、長期的なケア計画の立案や、利用者の生活歴の把握に役立ちます。
- 目的: その日の出来事や、利用者の行動、言動などを客観的に記録する。
- 内容:
- 利用者の日中の活動（レクリエーションへの参加、散歩など）
- 食事内容と摂取量
- 排泄状況
- 利用者の言動（発言内容、表情など）
- 購入品や持ち込み品
- 重要性: 特記事項は、利用者の生活の質を評価し、ケア計画を改善するための基礎となります。
2. 具体的な事例で理解する：申し送り事項 vs 特記事項
実際の事例を通して、申し送り事項と特記事項の違いをより具体的に理解しましょう。以下に、それぞれの欄に記載すべき内容の例を挙げます。
2.1 事例1：体調の変化
- 状況: 利用者Aさんが、夕食後に嘔吐した。
- 申し送り事項:
- 「利用者Aさん、夕食後嘔吐。バイタルサイン測定し、37.8℃。水分摂取を促し、経過観察。明日の朝食は様子を見て、医師に報告。」
- 特記事項:
- 「18:30 夕食後、Aさんが嘔吐。食事内容：〇〇。嘔吐物：〇〇。顔色：やや蒼白。水分摂取を拒否。声かけ：〇〇。」
2.2 事例2：行動の変化
- 状況: 利用者Bさんが、いつもと違う様子で、落ち着かない様子だった。
- 申し送り事項:
- 「利用者Bさん、日中落ち着かない様子。徘徊あり。転倒に注意し、見守りを強化。家族に状況を報告。」
- 特記事項:
- 「14:00 Bさん、居室でそわそわした様子。何度も立ち上がり、廊下を歩き回る。声かけには反応するが、落ち着かない様子。原因不明。」
2.3 事例3：購入品
- 状況: 利用者Cさんの新しい義歯が届いた。
- 申し送り事項: なし
- 特記事項:
- 「10:00 Cさんの新しい義歯が届く。本人に説明し、試着。問題なく使用できる。義歯ケースに保管。」
3. 記録のコツ：正確性と効率性を両立させる
介護記録は、正確かつ効率的に行うことが重要です。以下のコツを参考に、質の高い記録を目指しましょう。
3.1 具体的な表現を心がける
記録は、客観的で具体的な表現を心がけましょう。「元気がない」ではなく、「食欲不振で、食事を半分残した」のように、具体的な事実を記載することで、情報が正確に伝わりやすくなります。
3.2 5W1Hを活用する
記録を作成する際には、5W1H（When：いつ、Who：誰が、Where：どこで、What：何を、Why：なぜ、How：どのように）を意識すると、情報が整理され、分かりやすい記録になります。
3.3 略語の使用は避ける
記録に略語を使用すると、情報が正確に伝わらない可能性があります。特に、新しいスタッフや、他職種との連携が必要な場合は、略語の使用は避け、正式な言葉で記録するようにしましょう。
3.4 定期的な見直しと改善
記録は、一度作成したら終わりではありません。定期的に見直しを行い、改善点があれば修正しましょう。記録の質を向上させることで、ケアの質も向上します。
4. 記録業務の効率化：ツールと工夫
記録業務を効率化するためのツールや工夫を取り入れることで、業務負担を軽減し、質の高いケアに集中することができます。
4.1 電子記録システムの導入
電子記録システムを導入することで、記録の検索や共有が容易になり、紙媒体での記録よりも効率的に業務を進めることができます。また、記録の誤記や紛失のリスクも軽減されます。
4.2 テンプレートの活用
記録用のテンプレートを作成し、活用することで、記録にかかる時間を短縮できます。定型的な項目はテンプレート化し、必要な情報を追記するだけで記録が完了するように工夫しましょう。
4.3 チーム内での情報共有
チーム内で記録に関する情報を共有し、記録方法や記載内容について共通認識を持つことで、記録の質のばらつきをなくし、効率的に業務を進めることができます。定期的なカンファレンスや、記録に関する研修などを実施することも有効です。
5. 記録に関するよくある疑問と解決策
介護記録に関するよくある疑問とその解決策をまとめました。これらの疑問を解決することで、記録業務に対する不安を解消し、自信を持って業務に取り組むことができます。
5.1 記録の修正方法
記録に誤りがあった場合は、修正テープや修正液を使用せず、二重線で消し、訂正印を押して、正しい内容を追記します。修正箇所が複数ある場合は、修正箇所を特定しやすくするために、修正理由を記載することも有効です。
5.2 記録の保管方法
記録は、個人情報保護の観点から、厳重に保管する必要があります。鍵のかかる場所に保管し、第三者が容易に閲覧できないように配慮しましょう。電子記録の場合は、アクセス制限やパスワード管理を徹底し、情報漏洩を防ぎましょう。
5.3 記録に関する法的責任
介護記録は、法的にも重要な意味を持ちます。記録内容に不備があった場合、法的責任を問われる可能性があります。記録は、正確かつ客観的に記載し、事実に基づいた内容を記録するように心がけましょう。
6. 記録業務をスムーズに進めるための職場環境づくり
記録業務をスムーズに進めるためには、職場環境の整備も重要です。以下の点を意識し、働きやすい環境を整えましょう。
6.1 記録に関する研修の実施
記録に関する研修を実施し、記録の重要性や、具体的な記録方法について学ぶ機会を設けることで、スタッフの記録スキルを向上させることができます。研修を通して、記録に対する意識を高め、質の高い記録を目指しましょう。
6.2 記録しやすい環境の整備
記録しやすい環境を整えることも重要です。記録スペースの確保、記録に必要な物品の配置、電子記録システムの導入など、記録業務を効率化するための環境整備を行いましょう。
6.3 チームワークの強化
チームワークを強化することで、記録に関する情報共有がスムーズになり、記録の質の向上につながります。定期的なミーティングや、情報交換の場を設けることで、チーム内の連携を深めましょう。
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7. まとめ：質の高い介護記録で、より良いケアを
介護記録における「申し送り事項」と「特記事項」の区別を理解し、それぞれの目的に合わせて適切に記録することで、情報伝達がスムーズになり、チーム全体での連携が強化されます。正確な記録は、利用者の安全と健康を守り、質の高いケアを提供するために不可欠です。この記事で学んだことを活かし、日々の記録業務に役立ててください。
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