高齢者の意思と医療現場：看護師の葛藤とACPの重要性

大学病院に勤めている看護師です。急性期病棟にいます。（社会的入院の方もいるため慢性期病棟ともいえるかもですが）ご高齢の患者様が多く、程度に差があるものの半分弱が認知症でだと思います。日々看護している中で、これは本人が望んでいることなのか？と思うことがしばしばあります。①100歳歳近い患者様。ADL全介助。本人より日々「疲れた、死にたい」と発言あり酸素マスクやカヌラも外してしまう方です。食事は提供あるもののほぼ食べたがりません。拒薬もあります。食事が摂れないので点滴はしています。家族がたまに面会に来る程度です。私のプライマリーではないので家族の意向はわかりませんが、たまに担当すると、可哀想というか本人が望まない形で日々過ごされていることを気の毒に思います。今後の予定としては施設に転院するみたいで、また延延命するのか、と私も思いました。②こちらも100歳近い患者様。私のプライマリーです。状態もよくなってきたので今週退院予定です。今まで病気や怪我で入院することなく、自宅で子ども（といっても子どもも高齢）に支えられてきたようです。今回の退院を機に、病院側（担当医師）は施設転院を強く勧めていました。しかし、ご本人が自宅退院を強く希望されたためしばらく話し合いが続いたものの自宅退院となりました。子どもも介護には積極的です。病院としては「この年齢で自宅で過ごす人はあまりいない。施設に入る方が殆ど。自宅退院したら転んで死ぬのが目に見えている」とのことでした。私はプライマリーなので、ご家族ともよく話をしました。私の意見としては・何よりご本人が自宅退院を強く希望している・家族も自宅退院に前向き・100歳近くまで過ごしてきた自宅から急に施設に転院したらストレス等の負荷がかかると思ったので、ご家族の自宅退院の意見に賛成でした。しかし、医師や師長はとても反対されていました。また師長さんからもACPのことについてしっかり考えた方がいいよ、みたいなニュアンスでも言われてしまいました。質問としては、病院のしていること言うことはどうなんだろうと思ったのですが、私の知識不足ということもあると思うので何か助言いただきたいです。

ケーススタディ：100歳近い患者さんの意思決定と医療現場の葛藤

あなたは、高齢者のケアに携わる看護師として、日々、患者さんの意思と医療現場の判断との間で葛藤を抱えているのではないでしょうか。このケーススタディでは、2人の100歳近い患者さんの事例を通して、高齢者の尊厳とケアのあり方について考えていきます。

ケース①：ADL全介助の患者さん

100歳近い患者さん、ADL全介助、日々「疲れた、死にたい」と訴え、酸素マスクやカヌラを外す、食事摂取拒否、拒薬、点滴による栄養補給…　このような状況下では、延命治療の是非、そして本人の意思をどのように尊重していくかが大きな課題となります。家族の意向も不明瞭な中で、看護師としてどう対応すべきか、非常に難しい問題です。

ケース②：自宅退院を希望する患者さん

こちらは、ご本人が強く自宅退院を希望し、家族もそれを支持しているケースです。しかし、医師や師長は、年齢やリスクを考慮し、施設への転院を強く勧めています。「自宅退院したら転んで死ぬのが目に見えている」という医師の言葉は、医療現場の現実を反映していると言えるでしょう。しかし、本人の意思と、医療従事者の判断が真っ向から対立する状況では、どう折り合いをつけていくべきなのでしょうか。

専門家の視点：ACP（アドバンスト・ケア・プランニング）の重要性

これらのケースにおいて、重要なのはACP（アドバンスト・ケア・プランニング）です。ACPとは、人生の最終段階における医療やケアについて、患者さん自身が考え、意思決定し、家族や医療チームと共有するプロセスです。

ACPの目的：患者さんの尊厳とQOL（生活の質）を最大限に尊重すること
ACPの内容：延命治療の有無、人工呼吸器の使用、痛みや症状のコントロール、看取りの方法など
ACPのメリット：患者さんの意思を明確化し、医療チームとの連携を強化することで、より適切な医療・ケアを提供できる

ACPは、単なる書類作成ではなく、患者さん、家族、医療チームが共に話し合い、患者さんの人生観や価値観を理解した上で、将来起こりうる状況を予測し、具体的な対応策を事前に決めておくプロセスです。

具体的なアドバイス：ACPを効果的に活用するために

では、ACPをどのように活用すれば良いのでしょうか？

患者さんの意思を丁寧に聴く：患者さんの言葉だけでなく、表情や行動にも注意深く耳を傾けましょう。認知症の患者さんの場合は、家族やこれまでの様子から本人の意思を推測する必要があります。
家族とのコミュニケーション：家族と信頼関係を築き、患者さんの状況や希望を共有しましょう。家族の意見を尊重しつつ、患者さんの意思を最優先することが重要です。
医療チームとの連携：医師や他の医療スタッフと連携し、患者さんの状態や治療方針について情報共有を行い、チームとして最善のケアを提供しましょう。
倫理的な側面の考慮：患者さんの尊厳を尊重し、倫理的な観点から適切な判断を下すことが重要です。
専門家の相談：必要に応じて、倫理委員会や専門機関に相談しましょう。医療倫理の専門家から助言を受けることで、より適切な対応ができます。

成功事例：ACPに基づいた意思決定

ある病院では、ACPを導入した結果、患者さんの意思が尊重され、より穏やかな最期を迎えることができたという事例があります。以前は、延命治療が優先される傾向がありましたが、ACP導入後は、患者さんの希望に沿った緩和ケアが提供されるようになり、患者さんや家族の満足度が向上しました。

比較検討：ACP導入のメリットとデメリット

ACP導入には、以下のようなメリットとデメリットがあります。

メリット：
- 患者さんの意思が尊重される
- 医療チームの連携が強化される
- 患者さんや家族の不安が軽減される
- 医療資源の有効活用につながる
デメリット：
- 時間と労力がかかる
- 患者さんや家族の理解が必要
- 意思決定が困難な場合もある

チェックリスト：ACP導入に向けた準備

ACP導入に向けて、以下のチェックリストを確認してみましょう。

□ 患者さんの意思を聴くための時間と機会を確保しているか
□ 家族とのコミュニケーションを積極的に行っているか
□ 医療チームと情報共有をスムーズに行っているか
□ 倫理的な側面を考慮した意思決定を行っているか
□ 必要に応じて専門家の助言を得ているか

まとめ

高齢者のケアにおいて、患者さんの意思を尊重することは非常に重要です。ACPは、患者さん、家族、医療チームが共に考え、より良いケアを提供するための有効なツールです。今回ご紹介したケーススタディやアドバイスを参考に、ACPを効果的に活用し、患者さんの尊厳を守りながら、最善のケアを提供していきましょう。

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