横浜市小規模多機能ホームの介護記録：主任の感情論に終止符を打つための具体的な対策

横浜市内の小規模多機能ホームでの介護記録の規定についてです。横浜市内の小規模多機能ホームで働いている知人が居ます。介護記録について良く話すのですが、利用者様の「気づき」や「変化」について記入する事が介護記録で、横浜市内の例規や条例の中に介護記録について特に規定がない様な感じで現場はいつも困っている様です。書き方の基準が分からないと・・・来所・バイタルは記入するけど、後の基準はなく主任が記録を見て「なんでかいてないの？」「業務に関わった職員が記入する事になってるでしょう」といつも朝に声をはりあげてます。当然毎日、バイタル・来所だけではないのですが、主任の気分次第もあり「なんでかいてないの？私が居ない時の状況が分からないじゃない」等々日々声を上げて付箋を貼ってます。施設でも規定はなく、ご利用されているご利用者様に関わり特変があった場合に記入すると最初に言われてましたが、人によっては『特変』の感じ方が色々あり「そんなのいつもと一緒だから記入しなくていいよ。書く時間もないし。」「一人が書いたらみんなも書かなきゃいけないから」となってしまいます。介護記録についての答えはないのでしょうけど、もし、市や都道府県、厚生労働省で規定や条例があるのなら教えて頂きたいのですが。主任も知識不足で日々その日の感情で言うことが多く、業務規程的なものが定まらない感じがあります。主任の上に話をしても、現場は主任に任せているからで話にならず・・・・ちなみに主任は無資格で現場にいる職員は介護福祉士か介護支援専門員の資格を保有して、主任に意見（アドバイス）をしていってましたが、聞く耳持たずのところがあり。そんな感情論になってしまう感じなので・・・

介護記録の法的根拠と現場の課題：明確な基準の必要性

まず結論から申し上げましょう。横浜市内に限らず、介護記録に関する具体的な規定は、市町村レベルの条例ではなく、厚生労働省のガイドラインや、個々の施設の内部規定に基づいて行われます。そのため、ご質問にあるような「規定がない」という状況は、残念ながら多くの小規模多機能ホームで共通の課題と言えるでしょう。しかし、だからといって「主任の気分次第」で記録内容が決まって良いわけではありません。記録の曖昧さは、利用者様の安全やケアの質の低下、ひいては医療事故につながる可能性も秘めている重大な問題です。

今回のケースでは、主任の知識不足と、それに伴う感情的な指示が大きな問題となっています。介護福祉士や介護支援専門員といった有資格者がいるにも関わらず、彼らの意見が尊重されない状況は、施設運営の深刻な欠陥と言えるでしょう。

この問題を解決するためには、以下の３つのステップで対応していく必要があります。

ステップ１：介護記録の法的根拠と重要性を再確認する

介護記録は、利用者様の状態や提供されたサービスを記録するものであり、医療安全やケアの質の向上に不可欠です。厚生労働省のガイドラインでは、記録内容の正確性と継続性を重視しており、記録の不備は、医療事故につながる可能性も指摘されています。記録は、単なる業務記録ではなく、利用者様の権利を守るための重要な証拠資料でもあるのです。

具体的には、以下の点を意識した記録作成が求められます。

客観的な事実の記録：感情や憶測ではなく、事実を正確に記述する。
正確な日付と時間：いつ、何が起きたのかを明確にする。
担当者の氏名：責任の所在を明確にする。
利用者様の状態の変化：バイタルサインだけでなく、精神状態や行動の変化なども記録する。
実施したケアの内容：どのようなケアを行い、その結果はどうだったのかを記録する。
問題点や対応：発生した問題点とその対応策を記録する。

これらの記録は、他の職員との情報共有、ケアプランの見直し、医療機関との連携、そして万が一の事故発生時の証拠として活用されます。

ステップ２：施設内部規定の整備と主任への指導

現状では、施設内に明確な介護記録に関する規定がないことが問題です。そのため、まず施設長に働きかけ、具体的な記録基準を定めた内部規定を作成する必要があります。その際、介護福祉士や介護支援専門員の意見を積極的に取り入れることが重要です。

内部規定には、以下の項目を含めることをお勧めします。

記録の目的と重要性
記録すべき項目（バイタルサイン、食事摂取量、排泄状況、精神状態、行動、服薬状況、コミュニケーション、その他特記事項など）
記録の様式（フォーマットの例を示す）
記録の頻度（最低限の頻度を定める）
記録の保管方法
記録に関する責任（誰がどのような責任を負うのかを明確にする）
記録の修正方法

さらに、主任への指導も不可欠です。主任が無資格であることは大きな問題です。施設長は、主任に対して、介護記録の重要性や正しい書き方に関する研修を受けさせる必要があります。感情的な指示ではなく、客観的な基準に基づいた指導を行うよう促す必要があります。必要であれば、外部の専門家による指導も検討すべきです。

ステップ３：チームとしての記録作成と情報共有

介護記録は、単独の職員ではなく、チーム全体で取り組むべきものです。日々の業務の中で、職員同士で情報共有を行い、記録内容について確認し合う体制を作る必要があります。記録に困った際には、チーム内で相談し、適切な対応を検討できる環境を作ることも重要です。

例えば、記録作成に関する定期的なミーティングを実施したり、記録の書き方に関するマニュアルを作成したりすることで、チーム全体での理解を深めることができます。また、記録内容の質を高めるために、定期的な研修を実施することも有効です。

ケーススタディ：成功事例から学ぶ

私が以前支援した小規模多機能ホームでは、記録に関する問題が深刻化していました。主任の指示が曖昧で、職員は常に不安を抱えながら働いていました。そこで、まず施設長と話し合い、内部規定の作成に着手しました。介護福祉士や介護支援専門員の意見を聞きながら、記録すべき項目や頻度、様式などを具体的に規定しました。さらに、記録作成に関する研修を実施し、職員のスキルアップを図りました。その結果、記録の質が向上し、職員の負担も軽減されました。また、記録に基づいたケアプランの見直しが行われ、利用者様の状態に応じた適切なケアを提供できるようになりました。

まとめ

横浜市内の小規模多機能ホームにおける介護記録の問題は、法的根拠の不足というよりも、施設内部の体制、特に主任の指導力不足が原因です。内部規定の整備、主任への適切な指導、そしてチーム全体での情報共有体制の構築によって、この問題は必ず解決できます。まずは、施設長に現状を伝え、改善に向けて働きかけることが重要です。ご自身の権利と、利用者様の安全を守るためにも、諦めずに改善を働きかけてください。

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