ケアマネージャー試験対策：医療保険と介護保険の訪問看護、その複雑なからくりを徹底解説！
ケアマネージャー試験対策：医療保険と介護保険の訪問看護、その複雑なからくりを徹底解説！
この記事では、ケアマネージャーを目指すあなたが抱える、医療保険と介護保険における訪問看護の複雑な適応基準について、分かりやすく解説します。特に、真皮を超える褥瘡を持つ要介護認定を受けている患者への訪問看護が、医療保険で週4回以上受けられる理由を、具体的な事例と合わせて詳細に説明します。介護保険と医療保険の連携、そしてケアマネージャーとしての適切な判断基準を明確にすることで、試験対策はもちろん、将来の現場での活躍にも繋がる知識を習得しましょう。
問題の核心：介護保険優先原則と医療保険適用の例外
ご質問にある過去問は、一見すると介護保険優先原則に反しているように見えます。確かに、要介護認定を受けている患者は原則として介護保険によるサービスが優先されます。しかし、医療保険による訪問看護が認められる例外が存在します。それが、「医療的なケアが必要な状態」です。
真皮を超える褥瘡は、その重症度によっては、医療的な処置や管理が必要となる場合があります。例えば、深達性の褥瘡では、創部の洗浄、ドレッシング、感染予防のための抗菌薬投与などが求められ、これらは医師の指示に基づく医療行為となります。このような場合、介護保険の枠組みを超えて、医療保険による訪問看護が認められるのです。
別表7と別表8：医療保険適用の鍵を握る2つの表
厚生労働省が定める別表7と別表8は、医療保険の訪問看護の適応を判断する上で非常に重要な役割を果たします。
* **別表8：医療保険の訪問看護が必要となる状態**
* 褥瘡、骨折、手術後など、様々な状態が記載されています。
* 別表8に記載されている状態だけでは、医療保険の訪問看護が適用されるとは限りません。あくまで、医療的なケアが必要な状態であることが前提となります。
* **別表7：医療保険の訪問看護の対象となる疾患・状態**
* 急性感染症等の急性増悪期、末期の悪性腫瘍等以外の終末期、退院直後の医師が認めた場合などが記載されています。
* 別表7に記載されている疾患や状態に該当する場合、別表8の状態に該当していなくても、医療保険による訪問看護が適用される可能性があります。
つまり、真皮を超える褥瘡の患者が医療保険による訪問看護を週4回以上受けられるためには、別表8に記載されている状態に加えて、医療的なケアが必要であると医師が判断すること、そしてその医療的なケアが別表7に該当するか、または医師が医療保険適用を認める必要があるのです。
ケーススタディ：医療保険適用が認められた事例
70代女性Aさんは、要介護2の認定を受けており、臀部に真皮を超える深達性の褥瘡を持っていました。創部は深く、感染の危険性も高いため、医師は毎日創部の洗浄とドレッシング、抗菌薬の投与を指示しました。この場合、Aさんの褥瘡は別表8に該当し、さらに医師の指示に基づく医療的なケアが必要な状態であるため、医療保険による訪問看護が週4回以上認められました。訪問看護師は、医師の指示に基づき、創部の処置を行い、感染の兆候がないか注意深く観察することで、Aさんの状態の悪化を防ぎました。
ケーススタディ：医療保険適用が認められなかった事例
80代男性Bさんは、要介護1の認定を受けており、足に真皮を超える褥瘡を持っていました。しかし、創部は比較的浅く、痛みも軽度であり、医師は特別な処置を指示しませんでした。この場合、Bさんの褥瘡は別表8に該当しますが、医療的なケアが必要な状態とは医師が判断せず、介護保険による訪問介護が中心となりました。
ケアマネージャーとしての適切な判断
ケアマネージャーは、医療保険と介護保険の両方の知識を有し、利用者の状態を的確に判断し、最適なサービス計画を立案する必要があります。上記のケーススタディのように、褥瘡の深さや状態、医師の指示、そして利用者の状態などを総合的に判断し、医療保険と介護保険のどちらを優先すべきかを決定する必要があります。
試験対策へのアドバイス
ケアマネージャー試験では、医療保険と介護保険の複雑な連携を理解することが求められます。過去問を解くだけでなく、それぞれの制度の根拠や考え方、そして具体的な事例を学ぶことで、より深い理解を深めることができます。
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まとめ
真皮を超える褥瘡の患者が医療保険による訪問看護を週4回以上受けられるかどうかは、単に別表8に該当するかどうかだけでなく、医師の判断に基づく医療的なケアの必要性が鍵となります。ケアマネージャーは、医療保険と介護保険の両方の知識を駆使し、利用者の状態を的確に把握することで、最適なサービス計画を立案することが重要です。試験対策においても、制度の理解に加え、具体的な事例を通して、実践的な知識を身につけることを心がけましょう。 将来、ケアマネージャーとして活躍する際には、常に利用者の最善の利益を考え、適切な判断を下せるよう、日々の研鑽を怠らないようにしてください。